常見問題

慢性疾病共同治理先導計劃(計劃)透過「一人一家庭醫生」和由地區康健中心或地區康健站(地區康健中心/站)統籌的跨專業公私營協作模式,資助市民在私家診所診斷和管理針對性慢性疾病,包括糖尿病和高血壓。計劃旨在促進及早發現和治療慢性疾病,鼓勵計劃參加者自我管理,幫助他們更有效管理慢性疾病,預防併發症,並減低公眾對專科和醫院服務的需求。
每名計劃參加者在計劃下會先經過篩查階段,然後按個別需要進入治療階段。在篩查階段,家庭醫生會為計劃參加者提供篩查服務,包括診症、健康評估、化驗及檢查,再為其作出診斷,並選擇合適的管理計劃。在治療階段,家庭醫生會為合資格的計劃參加者診症,並根據其臨床需要提供藥物。計劃參加者亦會根據其診斷和臨床狀況,接受合適的護士診所服務、專職醫療服務和化驗及檢查服務。
私家醫生必須符合以下資格方可加入計劃:
  1. 在私營醫療機構執業;
  2. 根據香港法例第161章《醫生註冊條例》第14條或第14A條,名列於《普通科醫生名冊》,並持有效執業證明書;
  3. 在電子健康紀錄互通系統登記為醫護服務機構;以及
  4. 名列於《基層醫療指南》。
對計劃感興趣的私家醫生可由政府邀請或可經電子健康紀錄互通系統在網上登記加入計劃。
為方便醫療集團旗下合資格的醫生登記成為計劃的家庭醫生,有關醫生可以經由他們授權的診所管理人員,為他們在計劃資訊科技系統上以服務提供者登記模式,為他們登記參加計劃。

醫療集團需要將已由家庭醫生填妥及簽署,授權診所管理人員代為登記的表格,以及相關家庭醫生名單,以傳真或電郵方式提交計劃辦事處。(如有需要,計劃辦事處可提供空白的授權表格及名單範本。)

計劃辦事處會相應更新計劃資訊科技系統上的設定,並在有關功能啟動後以電郵通知醫療集團,屆時獲授權的診所管理人員可以登入電子健康紀錄互通系統,以服務提供者登記模式為有關醫生完成登記程序,及提交所需表格。
家庭醫生會收到計劃辦事處的確認電郵,包括資料文件、有關連結,例如慢病共治先導計劃的網址等作為參考。
當提交申請後,家庭醫生可在「提交申請」的最後一頁點選「打印附錄」下載相關表格。如欲查詢詳情和教學短片,請瀏覽計劃網站www.primaryhealthcare.gov.hk/cdcc 或可致電計劃熱線2157 0500查詢。
計劃下的家庭醫生必須參加《基層醫療指南》(指南)。私家醫生如沒有登記加入指南,可在網上提交申請(網址:www.pcdirectory.gov.hk);如已加入醫療券計劃、疫苗資助計劃和/或院舍防疫注射計劃,則可經醫健通(資助)系統申請登記加入指南。如欲查詢詳情,請致電指南熱線3576 3658或發送電郵至pho@healthbureau.gov.hk。
無論家庭醫生是否已參與其他公私營協作計劃,例如普通科門診公私營協作計劃,他們都需要另行登記參加慢病共治先導計劃,包括以網上形式登記,或透過他們授權的診所管理人員,以服務提供者模式在計劃資訊科技系統登記參加。

假如有關家庭醫生已參與普通科門診公私營協作計劃,並計劃以相同的銀行戶口收取資助,他們只需要提供香港醫學專科學院的執業證書作為輔助文件,並無需提交銀行授權表格、銀行月結單或商業登記證。
沒有參加普通科門診公私營協作計劃的家庭醫生可以參與慢病共治先導計劃。
如私家醫生希望參加本計劃,不論他是否地區康健中心的網絡服務提供者,都需要另行登記加入本計劃。
計劃參加者必須符合以下條件:
  1. 持有根據《人事登記規例》(第177章)所簽發的有效香港身份證人士(憑藉已獲入境或逗留准許獲簽發香港身份證,而該准許已經逾期或不再有效者除外);或持有《入境條例》(第115章)所指明的有效《豁免登記證明書》;
  2. 年滿45歲或以上;
  3. 沒有已知的糖尿病/高血壓或相關症狀;以及
  4. 已登記成為地區康健中心/站會員,並同意給予相關服務提供者的互通同意,共享其於電子健康紀錄互通系統內的資料。
如於懷孕期間曾患上妊娠糖尿病,在產後血糖指數已降至非糖尿病水平,並符合其它相關參加資格,便可以參加計劃。
合資格人士可在計劃初步階段到地區康健中心/站登記加入計劃,亦可在計劃較後階段到家庭醫生的診所登記加入計劃。政府稍後會公布有關詳情。
有關的短片和指南可於電子健康紀錄互通系統中下載。
計劃參加者可在計劃的網頁搜尋和選擇合適的家庭醫生。網頁提供參加計劃的家庭醫生名單及基本資料,包括執業地區、在計劃下的服務收費,以及參與的其他政府資助基層醫療健康計劃(例如長者醫療券計劃)。
選擇家庭醫生完全是根據計劃參加者的個人選擇。地區康健中心/站職員會首先向計劃參加者查詢現時是否有經常/定期就診的醫生(即固定醫生)。如固定醫生已登記成為計劃的家庭醫生,計劃參加者可選擇該醫生為其家庭醫生。如計劃參加者欲選擇其固定醫生而該名醫生並沒有登記成為計劃下的家庭醫生,地區康健中心/站會發信邀請該名私家醫生加入計劃,以便在計劃下與計劃參加者配對。
在計劃首階段,計劃參加者須到地區康健中心/站進行配對。地區康健中心/站的職員會向計劃參加者提供參加計劃的家庭醫生名單,讓其根據自己的意願選擇家庭醫生。如果計劃參加者的經常/定期就診的醫生(即固定醫生)已經加入計劃,計劃參加者可選擇該醫生為其家庭醫生。地區康健中心/站的工作人員不會向計劃參加者推薦或指派任何家庭醫生。成功配對後,計劃參加者便可開始接受計劃下的篩查和治療服務。

在稍後階段,家庭醫生配對也可在醫生診所進行。如計劃參加者未有已配對的家庭醫生,並希望與其所到診的私家醫生配對,家庭醫生配對可在醫生診所進行。
在篩查階段,家庭醫生需接受任何由地區康健中心/站轉介的計劃參加者參加計劃。至於在治療階段是否接受計劃參加者,則視乎家庭醫生與計劃參加者之間的相互協議而定。
家庭醫生一般不需要自行訂定接受計劃參加者的配額。家庭醫生如因診所服務中斷或暫停而暫時無法接受新的計劃參加者,應立即電郵至cdccdoctor@healthbureau.gov.hk或傳真至3427 9359通知計劃辦事處,交代診所的詳情、服務中斷或暫停的原因,並盡量提供預計恢復服務的日期。
申請參加計劃的家庭醫生完成提交所需資料及證明文件,或已經在名單上的家庭醫生需要更新資料,計劃辦事處會核實相關資料後發出電郵確認,一般會每星期更新網上家庭醫生名單一次。
家庭醫生可提前至少90天以電郵至cdccdoctor@healthbureau.gov.hk或傳真至3427 9359書面通知計劃辦事處,以及接受其治理的計劃參加者,以終止參加計劃。家庭醫生亦可提前至少30天以書面通知計劃辦事處和任何指定計劃參加者,在不終止參加計劃的情況下與該計劃參加者終止醫患關係,以便有足夠時間安排重新配對家庭醫生,確保計劃參加者獲得持續的醫療服務。
政府鼓勵計劃參加者與配對家庭醫生保持長期關係。不過,參加者如欲轉換配對家庭醫生,可向地區康健中心/站提出要求,以便作出安排。有關要求會按個別情況處理。
家庭醫生可致電計劃熱線2157 0500,了解計劃詳情。熱線星期一至六早上九時至晚上九時運作。如遇線路繁忙或於非服務時間致電,請留下口訊,我們會盡快於辦公時間內回覆。
篩查階段的服務費為計劃參加者完成篩查後的一次性為196元的定額政府資助,以及家庭醫生在計劃參加者接受篩查階段首次資助診症服務時向其收取的一次性為120元的指定共付額。
篩查階段涵蓋的服務包括家庭醫生就篩查糖尿病和高血壓進行診症和評估、檢視化驗及檢查結果,以及作出診斷。完成篩查階段前,家庭醫生需要存入以下資料及記錄於資訊科技系統內:
  • 最少一次資助親身到診的紀錄
  • 已填寫診症紀錄內必須填寫的項目
  • 化驗及檢查結果
  • 診斷
  • 已選的管理計劃
不論計劃參加者接受多少次診症服務,篩查階段的服務費為一次性的定額。
在篩查階段獲得政府資助的準則是最少有一次親身到診的到診紀錄。其他診症服務可以電話或網上方式進行。
如計劃參加者糖化血紅素≤ 5.9%或空腹血糖值≤6mmol/L但沒患上高血壓
計劃參加者可於三年後重新進入篩查階段。家庭醫生可每三年為計劃參加者安排診症和接受化驗及檢查服務(因應臨床需要或作更頻密的覆診安排)。

如計劃參加者診斷患有血糖偏高(糖化血紅素介乎6.0%至6.4%或空腹血糖值介乎6.1 mmol/L至6.9 mmol/L)但沒患上高血壓
家庭醫生可每年為計劃參加者安排接受化驗及檢查(因應臨床需要或作更頻密的覆診安排),以及在提供治療階段涵蓋的診症服務時安排計劃參加者接受所需的額外化驗及檢查。

化驗及檢查有結果後,家庭醫生需要向計劃參加者解釋有關結果,並根據於計劃網頁上登載的《計劃操作手則》,為計劃參加者進行治療。地區康健中心/站亦會根據《計劃操作手則》為參加者提供護理的支援和统籌。
計劃參加者可接受的資助診症次數視乎其治療方案而定。診斷患有糖尿病和/或高血壓的計劃參加者每年最多可接受六次資助診症,而診斷有血糖偏高(糖化血紅素介乎6.0%至6.4%或空腹血糖值介乎6.1mmol/L至6.9mmol/L)但沒患上高血壓的計劃參加者,每年則最多可接受四次資助診症。
治療階段的服務費為計劃參加者在治療階段接受一次資助診症的定額政府資助,以及家庭醫生就該次資助診症向計劃參加者收取的醫生釐定共付額的總額。每次資助診症的服務費涵蓋該次診症和評估、藥物(如有),以及相關轉介。
家庭醫生登記加入計劃後,需告知政府在治療階段就每名計劃參加者每次資助診症時收取的共付額。家庭醫生釐定的共付額可與政府建議的診症共付額不同。
計劃參加者需經過篩查階段,方可進入治療階段。篩查階段對確保為計劃參加者作出正確診斷和安排合適管理計劃至關重要。
「個人計劃年度」指由計劃參加者按其診斷展開治療階段的治療方案當天起計的每12個月。(例如:如果計劃參加者於2023年11月1日加入計劃,則下一個「個人計劃年度」將從2024年11月1日開始計算)。
倘若在治療過程中,計劃參加者的病情發生變化,家庭醫生則會作出新的診斷。如果計劃參加者的診斷之後有變,則「個人計劃年度」將由作出新診斷當天起重新計算。
為確保由公帑資助的「慢病共治計劃」用得其所,家庭醫生須提供面對面的診症服務,來驗證病人實際出席的資助診症次數。
如計劃參加者在治療階段的臨床狀況出現變化,導致診斷有變,家庭醫生可相應更改治療方案。詳情請參閱計劃網頁上登載的《計劃操作手則》。
為支援家庭醫生並讓參加計劃的巿民於社區接受持續而全面的基層醫療健康服務,政府在計劃下與醫院管理局(醫管局)協定了一個雙向轉介機制,七個醫管局聯網均會設立相關安排。計劃參加者經家庭醫生評估後若有臨床需要,如出現併發症或病情控制問題,家庭醫生可按臨床診斷,以及訂明的標準和指引,安排計劃參加者到醫管局指定的專科門診接受屬一次性質的內科專科諮詢。如欲了解根據機制安排專科諮詢的詳細準則,請參閱計劃網頁上登載的《計劃操作手則》。

計劃參加者接受專科諮詢後,醫管局的內科專科醫生會按計劃參加者的臨床情況,向家庭醫生為計劃參加者的護理計劃提供臨床建議,然後由家庭醫生適切監察計劃參加者的臨床情況,並按護理計劃作跟進。此特別安排並非專科門診轉介或覆診,每次診症的標準收費為135元,醫管局在一般情況下不會為計劃參加者安排覆診。如有需要處方藥物,每種藥物收費為15元。醫療費用減免並不適用於此安排,而以上費用亦適用於醫管局僱員、公務員及合資格人士。

此外,如不符合根據機制安排專科諮詢的訂明標準,家庭醫生亦可基於參加者的臨床需要,根據現有慣常機制轉介參加者到醫管局轄下的專科門診接受醫療服務。
每名計劃參加者每天只可使用一個資助診症額。單日內的額外診症並非計劃涵蓋範圍,而該等服務或治療由家庭醫生與計劃參加者私下安排。計劃參加者需支付家庭醫生指定的額外服務或治療的全數費用。
計劃參加者可在任何一次資助診症中,同時治理慢性疾病和偶發疾病,而家庭醫生不可以額外收共付額。家庭醫生會為計劃參加者提供全人照顧, 因此在任何一次資助診症中,家庭醫生會為計劃參加者整體健康情況作出評估。同時亦鼓勵計劃參加者告知醫生其整體健康狀況。

若家庭醫生就計劃參加者的其他健康、疾病問題需要提供計劃以外的治療處理,則由醫生和參加者自行協商安排,參加者應向家庭醫生支付相關費用。
在任何一次治療階段中的資助診症,計劃參加者將會接受慢性疾病的治理。在接受慢性病治療時,如果計劃參加者病情需要,他們亦可以在同一次資助診症中接受診斷及治療偶發性疾病。若參加者僅接受偶發性疾病治療,則不屬於計劃範圍,計劃參加者需自費支付家庭醫生指定的有關費用。
計劃涵蓋範圍以外的服務均被視為家庭醫生與計劃參加者之間的私人安排,計劃參加者如接受非計劃具體涵蓋的治療或醫療服務(包括診症、化驗及檢查、藥物、轉介等),需全數支付家庭醫生指定的有關費用。
家庭醫生宜在缺勤期間安排代診服務。獲指派的代診醫生需已登記成為計劃的家庭醫生。
只要有關結果在篩查階段首次資助診症前六個月內發出,家庭醫生可予接納。
化驗及檢查的處理時間會因化驗及檢查項目和進行化驗的指定醫務化驗所而異。一般而言,家庭醫生會經計劃的資訊科技系統以電子方式收到化驗及檢查結果。
計劃參加者可獲家庭醫生轉介至政府指定的醫務化驗所,接受所需化驗及檢查和/或心電圖服務。

慢病共治先導計劃的網頁,將會展示指定醫務化驗所的地址,以及參加者所需繳付的共付金額,讓公眾知悉。參加者必須先向家庭醫生查詢所獲編配的指定化驗服務提供者。
本計劃有兩間指定醫務化驗所。計劃會按招標條款,並考慮每間家庭醫生診所所屬地區,獲編配其中一間醫務化驗所。
計劃參加者將根據其選擇的家庭醫生所獲指定的醫務化驗所,選擇該醫務化驗所轄下的任何一個服務點接受化驗服務。服務點及服務時間可從家庭醫生發出的轉介便條上得知。
計劃參加者可選用政府指定醫務化驗所以外機構提供的化驗及檢查服務,但需全數支付有關化驗及檢查服務的費用,不會獲得政府資助。
家庭醫生可以在篩查階段或治療階段,拒絕接納由政府指定的醫務化驗所提供的化驗及檢查結果。如果家庭醫生認為結果不符合檢查中指定的要求,家庭醫生可以要求有關醫務化驗所重複進行化驗或按照指示提供額外的化驗。如果醫務化驗所提供的解釋無法解決資料不完整的問題,家庭醫生可評估不完整項目的重要性。如果認為它對化驗有必要,家庭醫生可發出新的化驗要求,並安排計劃參加者重複進行化驗。另一方面,如果不完整的項目對化驗並不重要,家庭醫生可以繼續進行臨床管理。
指定地區康健中心/站的職員可經計劃的資訊科技系統查看計劃參加者的健康管理方案。就家庭醫生配對或關於計劃參加者的健康管理方案的特別事宜,家庭醫生可致電或發送電郵至有關地區康健中心/站的職員作聯絡。
家庭醫生需為計劃參加者發出轉介信,並/或把轉介信傳真至有關地區康健中心/站。地區康健中心/站會按計劃參加者獲分配的管理計劃和家庭醫生的建議,為計劃參加者預約專職醫療服務。
計劃參加者可選用政府指定專職醫療服務提供者以外機構提供的專職醫療服務,但需全數支付有關專職醫療服務的費用,不會獲得政府資助。
計劃的「特定藥物名單」現時已涵蓋四十多項基本藥物,為家庭醫生提供相對便宜的藥物供應。有關「特定藥物名單」所涵蓋的藥物已載於計劃網頁,以供參考。就慢性疾病而言,家庭醫生可按計劃參加者的臨床需要,處方基本級別的藥物,而計劃參加者無需就此支付額外費用。在治療偶發性疾病方面,計劃亦已涵蓋「特定藥物名單」內所有用於治療偶發性疾病的藥物。如有需要,家庭醫生亦可提供最多三天「特定藥物名單」外的偶發疾病藥物,而計劃參加者無需就此支付額外費用。除上述情況外, 家庭醫生可在計劃參加者同意下,按計劃參加者的臨床需要處方「特定藥物名單」外的藥物,並收取相關費用。
家庭醫生可使用自己診所的藥物,亦可在計劃下以優惠價向指定藥物供應商購買特定藥物。家庭醫生可利用計劃的資訊科技系統訂購藥物,查閱訂單狀況,查看訂單剩餘項目和檢視過去訂單。
家庭醫生獲配對首名計劃參加者後,便可經計劃的資訊科技系統訂購特定藥物,並可購買包含「特定藥物名單」上所有藥物的「入門套裝」。
如有任何問題,包括配送錯誤或藥物回收、延遲配送、保質期問題或藥物供應商配送特定藥物引起爭議,家庭醫生和藥物供應商可直接聯絡對方。家庭醫生需直接向藥物供應商支付所有購買特定藥物的款項。
政府會訂明家庭醫生可在指定期間,根據計劃以優惠價購買特定藥物的上限。家庭醫生需把每次資助診症的處方紀錄輸入計劃的資訊科技系統,以便系統推算可供購買的藥物數量,以及家庭醫生能否獲得政府的季度藥物資助。
假如需要特定藥物價目表清單,家庭醫生可在計劃網頁(https://www.primaryhealthcare.gov.hk/cdcc/en/hp/resources.html) 內下載表格(“Request Form for Reference Pricing Information of Specified Drugs”),填寫後傳真或電郵給計劃辦事處提出申請。
家庭醫生在進行資助診症時,根據參加者的臨床需要,及雙方之間的協議,以臨床判斷處方適量的藥物給予計劃參加者。
家庭醫生可根據臨床判斷,就其認為最適合計劃參加者的時間處方藥物。每次資助診症的服務費涵蓋最多三天的偶發疾病藥物。計劃參加者如獲處方超過三天的偶發疾病藥物,而並是「特定藥物名單」以外的藥物,需全數支付有關的額外費用。
如有處方「特定藥物名單」基本級別的慢性疾病藥物,家庭醫生可按季度獲得政府藥物資助費。政府最多每季一次或每年四次向家庭醫生就每名計劃參加者發放定額105元。如家庭醫生沒有在該季度處方「特定藥物名單」基本級別的慢性疾病藥物,將不會獲得其季度的藥物資助費。
家庭醫生可按計劃參加者的臨床情況,處方需要的藥物。計劃將涵蓋家庭醫生處方「特定藥物名單」基本級別的所有藥物,和/或「特定藥物名單」以外最多三天的偶發性疾病藥物,而計劃參加者無需支付額外費用。對於任何其他處方的藥物,家庭醫生可在雙方同意的情況下,向計劃參加者收取費用。
在篩查階段,家庭醫生可在首次資助診症時收取一次性指定共付額為120元;而在治療階段,家庭醫生則可在每次資助診症時收取由其釐定的共付額。
家庭醫生可每年調整醫生釐定的共付額(政府將公布詳情),有關調整不會在政府宣布的生效日期前執行。
政府在篩查階段會提供一筆過196元定額資助;而在治療階段,政府會就每次資助診症提供166元資助。
只要家庭醫生接受長者醫療券,計劃參加者便可使用政府長者醫療券計劃下的電子醫療券繳付家庭醫生收取的共付額。
家庭醫生可在每月一至十日經計劃的資訊科技系統提交診症資助、季度藥費和達標獎勵(如有)的申請,有關申請需由政府核實。政府核實和接納有關申請後,會在確認有關申請且沒有提出爭議當天起30個完整工作天內支付款項。
目標項目僅適用於治療階段,具體達標準則視乎計劃參加者是否診斷患上(i)糖尿病;(ii)高血壓;(iii)糖尿病及高血壓;或(iv)高血壓及血糖偏高。
家庭醫生達標獎勵的先決條件是在其照顧的高血壓/糖尿病計劃參加者中,在控制血糖及血壓三項目標項目中,每個目標項目均有70%相關計劃參加者達標。家庭醫生可參閱計劃網頁中「醫患合作達標奬勵」的部分,了解有關釐訂達標準則及達到先決條件的詳情。
達標奬勵機制只會計及已完成第二個個人計劃年度或更長時間,並符合個人達標條件的計劃參加者。達標獎勵會按達標者的資助診症次數、政府診症資助額及建議的診症共付額所合算的總額,以15%來計算獎勵金額。
如家庭醫生符合資格獲得達標獎勵,可獲得的達標奬勵從每年年底計算。政府會稍後公布支付達標奬勵周期的詳情。
由於達標獎勵會以已完成的個人計劃年度作計算。如計劃參加者在治療階段轉換配對醫生,參加者的個人計劃年度並不會因為中途轉了醫生而年期有所改變,其達標資格將會計算在新配對的家庭醫生。

如家庭醫生符合資格獲得達標獎勵,可獲得的達標奬勵從每年年底計算。如果有醫生是接手其他醫生的個案(例如病人自行選擇轉醫生或原來的醫生退休等),只要該病人已進入治療階段至少12個月,計算新接手醫生的獎賞時亦會計及該病人。
所有計劃參加者和家庭醫生均須加入電子健康紀錄互通系統,以便公私營機構之間分享臨床資料。如欲查詢詳情,請瀏覽電子健康紀錄互通系統網頁(網址:https://www.ehealth.gov.hk)或致電醫護服務提供者的電子健康紀錄互通系統熱線3467 6230。
家庭醫生可以在申請前聯絡電子健康記錄互通系統服務提供者或基層醫療健康辦事處更新資料。家庭醫生可致電醫健通醫護服務提供者熱線3467 6230 和/ 或致電《基層醫療指南》熱線3576 3658尋求協助。
在篩查階段,家庭醫生須在計劃的資訊科技系統輸入計劃參加者的到診紀錄、醫療評估結果、化驗檢查結果、診斷、已選的管理計劃和付款紀錄。在治療階段,家庭醫生須在計劃的資訊科技系統輸入計劃參加者的到診紀錄、醫療評估及管理、付款紀錄及(如適用)藥物紀錄和化驗檢查結果。
家庭醫生如在登入電子健康紀錄互通系統時遇到任何困難,可致電醫健通醫護服務提供者熱線3467 6230尋求協助。家庭醫生可參閱電子健康紀錄互通系統的用戶文件或致電計劃熱線2157 0500,取得使用計劃資訊科技系統的資料。
家庭醫生可按「重新發送」要求接收新的一次性短訊密碼。如仍有問題,家庭醫生可致電醫健通醫護服務提供者熱線3467 6230尋求協助。
家庭醫生經醫健通應用程式或致電醫健通市民熱線3467 6300核實身分後,便可更新聯絡資料,例如電話號碼和通訊方式。
家庭醫生如需更新/修改早前申請加入計劃所提供的任何資料,需立即經電郵至cdccdoctor@healthbureau.gov.hk或傳真至3427 9359通知計劃辦事處。計劃辦事處收到有關要求後,會在計劃的資訊科技系統上更新資料。
家庭醫生亦應使用《基層醫療指南》網上服務提供者平台,通知基層醫療健康辦事處相關的更新資料。請致電《基層醫療指南》熱線3576 3658或電郵至pho@healthbureau.gov.hk,了解詳情。