常見問題

慢性疾病共同治理先導計劃(計劃)透過「一人一家庭醫生」和由地區康健中心或地區康健站(地區康健中心/站)統籌的跨專業公私營協作模式,資助市民在私營醫療界別診斷和管理目標慢性疾病,包括糖尿病和高血壓。計劃旨在促進及早發現和治療慢性疾病,鼓勵計劃參加者自我健康管理,從而幫助他們更有效管理慢性疾病,預防併發症,並減低公眾對專科和醫院服務的需求。
每名計劃參加者在計劃下會先經過篩查階段,然後按個別需要進入治療階段。在篩查階段,家庭醫生會為計劃參加者提供篩查服務,包括診症、健康評估、化驗及檢查,再為其作出診斷,並選擇合適的管理計劃。在治療階段,家庭醫生會為合資格的計劃參加者診症,並根據其臨床需要提供藥物。計劃參加者亦會根據其診斷和臨床狀況,接受合適的護士診所服務、專職醫療服務和化驗及檢查服務。
計劃參加者必須符合以下條件:
(a) 持有根據《人事登記規例》(第177章) 所簽發的有效香港身份證人士(憑藉其已獲入境或逗留准許而獲簽發香港身份證,而該准許已經逾期或不再有效除外); 或持有《入境條例》(第115章) 所指明的有效《豁免登記證明書》;
(b) 年滿45歲或以上;
(c) 沒有已被確診患有糖尿病/高血壓;以及
(d) 已登記成為地區康健中心/站會員,並同意給予相關服務提供者互通同意,取覽其於電子健康紀錄互通系統內的資料。
合資格人士可到地區康健中心/站,或到已加入計劃並有提供參加者登記服務的家庭醫生診所登記加入計劃。
一般而言,參加計劃不會影響計劃參加者現正接受的醫管局或衞生署其他服務,如緊急醫療服務或其他專科門診服務。正在公營醫療系統(例如醫管局)接受糖尿病/高血壓跟進治療的市民不符合參加計劃的資格。計劃參加者參加計劃後如選擇使用公營醫療系統跟進治療糖尿病/高血壓,須立即通知地區康健中心/站,並退出計劃。

由於計劃旨在提供針對性的資助服務,透過「一人一家庭醫生」和跨專業公私營協作模式,讓合資格的市民在私營醫療界別就目標慢性疾病(包括糖尿病和高血壓)接受篩查和治理,計劃的主要服務對象為初次診斷患上糖尿病/高血壓的人士,並不涵蓋正在公營醫療系統內接受治療的糖尿病/高血壓患者。
如果是次緊急服務是由家庭醫生或地區康健中心/站的護理人員在登記參加計劃時轉介,並有清晰的記錄為證,即使市民被緊急服務的醫生診斷為患有高血壓,亦不會因此而窒礙他/她登記參加計劃。
如於懷孕期間曾患上妊娠糖尿病,在產後血糖指數已降至非糖尿病水平,並符合其它相關參加資格,便可以參加計劃。
計劃參加者可在計劃的網頁搜尋和選擇合適的家庭醫生。網頁提供參加計劃的家庭醫生名單及基本資料,包括執業地區、在計劃下的服務收費,以及參與的其他政府資助基層醫療健康計劃(例如長者醫療券計劃)。
如目前照顧自己的私家醫生已參加計劃,參加者可考慮直接配對。如該私家醫生並未登記參加計劃,參加者可聯絡地區康健中心/站,由地區康健中心/站邀請該名私家醫生加入計劃,以便在計劃下與計劃參加者配對。
計劃下的家庭醫生須登記加入政府設立的《基層醫療名冊》。他們除了就市民的健康狀況提供治療外,亦可在其人生不同階段持續提供支援,例如疫苗接種、癌症篩查、慢性疾病篩查和管理、健康生活教育和自我疾病管理。私家醫生身為家庭醫生,熟悉病人的具體健康狀況,能按個別需要提供專業意見,長遠促進他們的健康。同時,計劃下的家庭醫生需要持續進修及跟從治療指引,質素有所保證。計劃參加者可獲得政府資助,接受計劃下家庭醫生提供的診治及相關醫療服務;如選擇其他未有參加計劃的私家醫生,則需自費。
家庭醫生配對可於醫生診所或地區康健中心/站進行。如合資格人士未有已配對的家庭醫生,他們可直接在有提供參加者登記服務的家庭醫生診所登記參加計劃,並與該家庭醫生進行配對。計劃參加者亦可到其所屬的地區康健中心/站辦理配對手續或申請對已配對的家庭醫生進行更換。地區康健中心/站的職員會向計劃參加者提供參加計劃的家庭醫生名單,讓其根據自己的意願選擇家庭醫生。地區康健中心/站的工作人員不會向計劃參加者推薦或指派任何家庭醫生。成功配對後,計劃參加者便可開始接受計劃下的篩查和治療服務。
家庭醫生是基層醫療服務的主要提供者,除了就市民的健康狀況提供治療外,亦可在其人生不同階段持續提供支援,例如疫苗接種、癌症篩查、慢性疾病篩查和管理、健康生活教育和自我疾病管理。家庭醫生熟悉病人的具體健康狀況,能按個別需要提供專業意見,長遠促進他們的健康。因此,市民不論參加計劃與否,都應配對自己的家庭醫生。
計劃參加者在同一時間只可登記成為一名家庭醫生的病人。
政府鼓勵計劃參加者與配對家庭醫生保持長期關係。在篩查階段,計劃參加者不能在首次資助診症的180天內轉換已配對的家庭醫生。計劃參加者如欲在治療階段轉換家庭醫生,可向地區康健中心/站提出要求,以便作出安排。有關要求會按個別情況處理。
已預約診症的計劃參加者前往家庭醫生診所求診時,需帶備有效的香港身份證或《入境條例》(第115章)所指明的有效《豁免登記證明書》及診症預約便條,以便診所職員核對身份和辦理登記手續。政府亦鼓勵計劃參加者帶備自行備存的血壓/血糖紀錄及過去的病歷和用藥紀錄,以供家庭醫生參考。
計劃參加者可自行聯絡家庭醫生診所/醫務化驗所更改預約,或聯絡地區康建中心/站尋求協助。
所有計劃參加者和家庭醫生均須加入電子健康紀錄互通系統,以便公私營機構之間分享臨床資料。如欲查詢詳情,可前往當區地區康健中心/站、亦可瀏覽https://www.ehealth.gov.hk,或致電醫健通市民熱線3467 6300。
一般情況下,計劃會向計劃參加者發送以下三類短訊:
  • 第一類:確認計劃參加者已成功登記參加計劃
  • 第二類:計劃參加者每次接受資助診症後
  • 第三類:計劃參加者每次支付指定共付額後
該計劃不會通過短信要求計劃參加者提供任何個人資料。如有任何關於SMS短訊的疑問,請致電計劃熱線2157 0500查詢。
計劃參加者需到地區康健中心/站安排退出計劃,惟應留意自身的健康狀況,按個人需要諮詢醫護人員,以接受適切治理。
計劃的主要服務對象為未曾被診斷患上糖尿病/高血壓的人士,並不涵蓋正在公營醫療系統內接受治療的糖尿病/高血壓患者。
計劃參加者亦可致電計劃熱線2157 0500或前往當區地區康健中心/站,向負責職員查詢。 計劃熱線星期一至六早上九時至晚上九時運作。如遇線路繁忙未有人接聽,又或於辦公時間外致電,請留下口訊,我們會盡快於辦公時間內回覆。
家庭醫生會按計劃參加者的篩查結果和臨床情況,並依照既定指引,為他們安排適當的跟進治療。地區康健中心/站亦會協調流程內的各項服務,長遠幫助計劃參加者維持健康,以及減低出現相關併發症的風險。
計劃參加者需經過篩查階段,方可進入治療階段。篩查階段對確保為計劃參加者作出正確診斷和安排合適管理計劃至關重要。
計劃參加者可接受的資助診症次數視乎治療方案而定。診斷患上糖尿病和/或高血壓的計劃參加者每年最多可接受六次資助診症,而診斷有血糖偏高(糖化血紅素介乎6.0%至6.4%或空腹血糖值介乎6.1mmol/L至6.9mmol/L)但沒患上高血壓的計劃參加者,每年則最多可接受四次資助診症。
計劃的「個人計劃年度」由計劃參加者進入治療階段當天起計的12個月,並在每年同一天重新計算 (例如計劃參加者於2023年11月1日加入計劃,「個人計劃年度」將於2024年11月1日重新計算)。
倘若在治療過程中,計劃參加者的病情發生變化,家庭醫生則會作出新的診斷。如果計劃參加者的診斷之後有變,則「個人計劃年度」將由作出新診斷當天起重新計算。
由於慢性疾病(例如糖尿病和高血壓)患者需持續和適時接受治療以穩定病情,他們應定期向固定的家庭醫生求診,並接受跟進治療。

家庭醫生熟悉計劃參加者的健康狀況和需要,會因應他們的臨床情況及治療進度,按相關指引制訂適當的治療方案(包括安排下次覆診日期),預防出現併發症,以及提升計劃參加者自我管理疾病的能力,促進他們的健康。
計劃參加者可同時接受慢性疾病和一般偶發性疾病的診症和治療,並免費獲得計劃下「特定藥物名單」藥物,以及/或最多3天的偶發疾病藥物。如相關診症的疾病服務及藥物不屬於本計劃的涵蓋範圍,計劃參加者需與家庭醫生商討後,自行支付個別家庭醫生所收取的服務及藥物費用。
在任何一次治療階段中的資助診症,計劃參加者將會接受慢性疾病的治理。在接受慢性病治療時,如果計劃參加者病情需要,他們亦可以在同一次資助診症中接受診斷及治療偶發性疾病。若參加者僅接受偶發性疾病治療,則不屬於計劃範圍,計劃參加者需自費支付家庭醫生指定的有關費用。
計劃參加者每天最多只可使用一個資助診症配額。計劃參加者如在同一天多次求診,需自行支付當天首次診症以外的相關費用。
為支援家庭醫生並讓參加計劃的巿民於社區接受持續而全面的基層醫療健康服務,政府在計劃下與醫院管理局(醫管局)協定了一個雙向轉介機制,七個醫管局聯網均設相關安排。計劃參加者經家庭醫生評估後若有臨床需要,如出現併發症或病情控制問題,家庭醫生可按臨床診斷,以及訂明的標準和指引,安排計劃參加者到醫管局指定的專科門診接受屬一次性質的內科專科諮詢。醫管局的內科專科醫生會為計劃參加者的護理計劃提供臨床建議,其後計劃參加者會繼續由家庭醫生跟進,於社區接受持續而全面的基層醫療服務。此特別安排並非專科門診轉介或覆診,每次診症的標準收費為135元,醫管局在一般情況下不會為計劃參加者安排覆診。如有需要處方藥物,每種藥物收費為15元。醫療費用減免並不適用於此安排,而以上費用亦適用於醫管局僱員、公務員及合資格人士。

此外,基於參加者的臨床需要,家庭醫生亦可根據現有慣常機制,轉介參加者到醫管局轄下的專科門診接受醫療服務。
計劃參加者可獲家庭醫生轉介至政府指定的醫務化驗所,接受所需化驗及檢查和/或心電圖服務。
計劃參加者將根據其選擇的家庭醫生所獲指定的醫務化驗所,選擇該醫務化驗所轄下的任何一個服務點接受化驗服務。服務點及服務時間可從家庭醫生發出的轉介便條上得知。
計劃參加者可選用政府指定醫務化驗所以外機構提供的化驗及檢查服務,但需全數支付有關化驗及檢查服務的費用,不會獲得政府資助。
計劃參加者可憑家庭醫生發出的轉介便條,自行預約和前往指定的醫務化驗所進行特定化驗及檢查項目。家庭醫生會收到化驗結果,以便其後向計劃參加者解釋診斷結果,並進行適當的跟進和治療。
計劃參加者到指定醫務化驗所進行相關化驗及檢查時,需按家庭醫生轉介信列明的化驗及檢查項目,直接向醫務化驗所支付相應的指定共付額。
家庭醫生如認為化驗結果不符合要求或尚未完成,會要求計劃參加者重複進行化驗或檢查。在這情況下,計劃參加者無需支付額外費用。
根據計劃參加者的臨床需要,及與家庭醫生雙方之間的協議,計劃參加者可接受計劃化驗及檢查目錄以外的化驗或檢查服務。計劃參加者如選擇接受計劃範圍以外的化驗或檢查服務,所涉及的費用須由計劃參加者自付。
如有需要,計劃參加者可要求取得化驗報告的副本,並需自付家庭醫生所收取的相關費用。
家庭醫生會視乎計劃參加者的臨床情況,並在計劃參加者同意下,向計劃參加者處方適量藥物。
家庭醫生會視乎計劃參加者的臨床情況,並在計劃參加者同意下,向計劃參加者處方適量藥物。如家庭醫生處方的藥物份量不多於三天,計劃參加者無需支付額外費用。計劃參加者如獲處方超過三天的偶發疾病藥物,並是「特定藥物名單」以外的藥物,需全數支付有關的額外費用。計劃參加者如有特別需要,請向家庭醫生查詢。
家庭醫生只會在計劃參加者於篩查階段接受首次資助診症時向其收取一次性為120元的指定共付額,當中包括篩查階段所有診症、化驗及檢查、診斷和制訂管理計劃的費用。計劃參加者在整個篩查階段只需支付該筆指定共付額,其餘費用由政府資助。
在治療階段,計劃參加者會在每個「個人計劃年度」按篩查結果和治療方案獲得相應的資助診症配額。計劃參加者每次使用資助診症配額時,只需支付家庭醫生釐定的共付額,便可獲得診症服務、計劃下「特定藥物名單」的藥物,以及/或最多三天的偶發疾病(例如傷風、感冒和咳嗽)藥物。以上服務的餘額會由政府資助。
計劃下的特定化驗及檢查收費如下(只限在計劃指定的醫務化驗所進行的化驗及檢查):
  1. 篩查階段:所有特定化驗及檢查均由政府資助,計劃參加者無需支付任何費用。
  2. 治療階段:政府會就每項特定化驗及檢查提供部分資助,計劃參加者只需就每項所需化驗及檢查項目支付指定共付額。
計劃參加者如選擇接受計劃範圍以外的指定醫務化驗所的化驗及檢查服務,所涉及的費用須由計劃參加者自付,政府不會提供資助。
計劃下的家庭醫生會根據計劃參加者的臨床情況,按需要處方計劃下「特定藥物名單」中的藥物,以及/或最多三天的偶發疾病(例如傷風、感冒或咳嗽)藥物。這些藥物的費用已包含在治療階段的資助診症的共付額內,計劃參加者無需支付額外藥物費用。除上述情況外,家庭醫生可在計劃參加者同意下,按臨床需要處方其他藥物,並收取相關額外費用,但不會獲得政府津貼。
家庭醫生可按計劃參加者的情況,轉介他們接受合適的專職醫療服務。計劃參加者每次需支付指定共付額,有關指定共付額的金額待定。
計劃沒有提供醫療費用減免,但計劃參加者可使用政府長者醫療券計劃的醫療券向已登記政府醫療券計劃的家庭醫生支付共付額。
一般來說,4至6次資助診症配額已經足夠。假如計劃參加者在12個月內用盡所有資助診症配額,可自費到同一名家庭醫生或其他醫療機構求診,但不會獲得政府資助。政府鼓勵市民接受同一名家庭醫生的診症服務,以建立長期的醫患關係。

在用盡資助診症配額前,政府建議計劃參加者與家庭醫生保持緊密聯繫,確保慢性疾病得到適當管理和監察。此外,計劃參加者應留意剩餘的資助診症配額,以便有需要時獲得相應的醫療支援。
計劃參加者可在醫健通eHealth 流動應用程式查看有關紀錄。
達標獎勵旨在鼓勵計劃參加者積極接受治療,並按照家庭醫生的建議達到治療目標,減低出現相關併發症的風險和維持長遠健康。診斷患上糖尿病及 / 或高血壓包括血糖偏高的計劃參加者,在治療階段內均有機會獲得達標獎勵。
達標獎勵從計劃參加者第二個「個人計劃年度」開始計算。如計劃參加者達到指定健康指標,他們將會於下一個「個人計劃年度」(即第三個「個人計劃年度」開始)接受首次資助診症時獲扣減最高150元共付額(相當於政府建議的診症共付額)。
達標獎勵的目標視乎計劃參加者的診斷和治療需求而定。目標可包括以下:
  1. 自我監察健康指數並上傳至醫健通手機程式;
  2. 定時覆診;
  3. 完成健康教育項目; 以及
  4. 完成指定檢查。
計劃參加者如在「個人計劃年度」內達到不同的指定目標,可在下一個「個人計劃年度」接受首次資助診症時獲得政府額外補貼最高為150元,金額會在該次診症的共付額中扣除。請參閱由家庭醫生向計劃參加者提供的「達標獎勵 - 病人須知」,了解詳情。
政府鼓勵市民在一個方便他們的地區康健中心/站登記成為會員,以致他們可以維持長遠和穩定的關顧。各地區康健中心/站的地址可以從地區康健中心網站中得知。
醫護人員會按計劃參加者的臨床需要,並在計劃參加者同意下,轉介計劃參加者接受相關專職醫療服務,並由地區康健中心/站作合適安排。
計劃參加者可於所屬地區康健中心 / 站或參加計劃的指定私營服務機構接受本計劃的小組班/活動及專職醫療服務。
計劃參加者可免費參加計劃下的地區康健中心/站的小組班或活動。
計劃下的「護士診所」由專責護士跟進計劃參加者的情況,並根據計劃參加者的篩查結果、醫生評估、臨床情況及身心健康需要,統籌和協調個人健康計劃和目標。專責護士會協調計劃內各項跨專業服務(包括醫生診症、專職醫療服務等),安排計劃參加者參與合適的基層醫療健康服務(如「病人自強計劃」),長遠目標是幫助計劃參加者維持健康,建立健康人生和減低出現相關併發症的風險。
持續護理是保持健康非常重要的一環,政府建議地區康健中心/站會員如有興趣參加計劃到所屬的地區康健中心/站進行登記。
計劃參加者可與有關地區康健中心/站職員聯絡,以作安排。
計劃參加者可與所屬地區康健中心/站職員聯絡,要求更新資料。