常见问题

慢性疾病共同治理先导计划(计划)透过「一人一家庭医生」和由地区康健中心或地区康健站(地区康健中心/站)统筹的跨专业公私营协作模式,资助市民在私家诊所诊断和管理针对性慢性疾病,包括糖尿病和高血压。计划旨在促进及早发现和治疗慢性疾病,鼓励计划参加者自我管理,帮助他们更有效管理慢性疾病,预防并发症,并减低公众对专科和医院服务的需求。
每名计划参加者在计划下会先经过筛查阶段,然后按个别需要进入治疗阶段。在筛查阶段,家庭医生会为计划参加者提供筛查服务,包括诊症、健康评估、化验及检查,再为其作出诊断,并选择合适的管理计划。在治疗阶段,家庭医生会为合资格的计划参加者诊症,并根据其临床需要提供药物。计划参加者亦会根据其诊断和临床状况,接受合适的护士诊所服务、专职医疗服务和化验及检查服务。
私家医生必须符合以下资格方可加入计划:
  1. 在私营医疗机构执业;
  2. 根据香港法例第161章《医生注册条例》第14条或第14A条,名列于《普通科医生名册》,并持有效执业证明书;
  3. 在电子健康纪录互通系统登记为医护服务机构;以及
  4. 名列于《基层医疗指南》。
对计划感兴趣的私家医生可由政府邀请或可经电子健康纪录互通系统在网上登记加入计划。
为方便医疗集团旗下合资格的医生登记成为计划的家庭医生,有关医生可以经由他们授权的诊所管理人员,为他们在计划资讯科技系统上以服务提供者登记模式,为他们登记参加计划。

医疗集团需要将已由家庭医生填妥及签署,授权诊所管理人员代为登记的表格,以及相关家庭医生名单,以传真或电邮方式提交计划办事处。(如有需要,计划办事处可提供空白的授权表格及名单范本。)

计划办事处会相应更新计划资讯科技系统上的设定,并在有关功能启动后以电邮通知医疗集团,届时获授权的诊所管理人员可以登入电子健康纪录互通系统,以服务提供者登记模式为有关医生完成登记程序,及提交所需表格。
家庭医生会收到计划办事处的确认电邮,包括资料文件、有关连结,例如慢病共治先导计划的网址等作为参考。
当提交申请后,家庭医生可在「提交申请」的最后一页点选「打印附录」下载相关表格。如欲查询详情和教学短片,请浏览计划网站www.primaryhealthcare.gov.hk/cdcc 或可致电计划热线2157 0500查询。
计划下的家庭医生必须参加《基层医疗指南》(指南)。私家医生如没有登记加入指南,可在网上提交申请(网址:www.pcdirectory.gov.hk);如已加入医疗券计划、疫苗资助计划和/或院舍防疫注射计划,则可经医健通(资助)系统申请登记加入指南。如欲查询详情,请致电指南热线3576 3658或发送电邮至pho@healthbureau.gov.hk。
无论家庭医生是否已参与其他公私营协作计划,例如普通科门诊公私营协作计划,他们都需要另行登记参加慢病共治先导计划,包括以网上形式登记,或透过他们授权的诊所管理人员,以服务提供者模式在计划资讯科技系统登记参加。

假如有关家庭医生已参与普通科门诊公私营协作计划,并计划以相同的银行户口收取资助,他们只需要提供香港医学专科学院的执业证书作为辅助文件,并无需提交银行授权表格、银行月结单或商业登记证。
没有参加普通科门诊公私营协作计划的家庭医生可以参与慢病共治先导计划。
如私家医生希望参加本计划,不论他是否地区康健中心的网络服务提供者,都需要另行登记加入本计划。
计划参加者必须符合以下条件:
  1. 持有根据《人事登记规例》(第177章)所签发的有效香港身份证人士(凭借已获入境或逗留准许获签发香港身份证,而该准许已经逾期或不再有效者除外);或持有《入境条例》(第115章)所指明的有效《豁免登记证明书》;
  2. 年满45岁或以上;
  3. 没有已知的糖尿病/高血压或相关症状;以及
  4. 已登记成为地区康健中心/站会员,并同意给予相关服务提供者的互通同意,共享其于电子健康纪录互通系统内的资料。
如于怀孕期间曾患上妊娠糖尿病,在产后血糖指数已降至非糖尿病水平,并符合其它相关参加资格,便可以参加计划。
合资格人士可在计划初步阶段到地区康健中心/站登记加入计划,亦可在计划较后阶段到家庭医生的诊所登记加入计划。政府稍后会公布有关详情。
有关的短片和指南可于电子健康纪录互通系统中下载。
计划参加者可在计划的网页搜寻和选择合适的家庭医生。网页提供参加计划的家庭医生名单及基本资料,包括执业地区、在计划下的服务收费,以及参与的其他政府资助基层医疗健康计划(例如长者医疗券计划)。
选择家庭医生完全是根据计划参加者的个人选择。地区康健中心/站职员会首先向计划参加者查询现时是否有经常/定期就诊的医生(即固定医生)。如固定医生已登记成为计划的家庭医生,计划参加者可选择该医生为其家庭医生。如计划参加者欲选择其固定医生而该名医生并没有登记成为计划下的家庭医生,地区康健中心/站会发信邀请该名私家医生加入计划,以便在计划下与计划参加者配对。
在计划首阶段,计划参加者须到地区康健中心/站进行配对。地区康健中心/站的职员会向计划参加者提供参加计划的家庭医生名单,让其根据自己的意愿选择家庭医生。如果计划参加者的经常/定期就诊的医生(即固定医生)已经加入计划,计划参加者可选择该医生为其家庭医生。地区康健中心/站的工作人员不会向计划参加者推荐或指派任何家庭医生。成功配对后,计划参加者便可开始接受计划下的筛查和治疗服务。

在稍后阶段,家庭医生配对也可在医生诊所进行。如计划参加者未有已配对的家庭医生,并希望与其所到诊的私家医生配对,家庭医生配对可在医生诊所进行。
在筛查阶段,家庭医生需接受任何由地区康健中心/站转介的计划参加者参加计划。至于在治疗阶段是否接受计划参加者,则视乎家庭医生与计划参加者之间的相互协议而定。
家庭医生一般不需要自行订定接受计划参加者的配额。家庭医生如因诊所服务中断或暂停而暂时无法接受新的计划参加者,应立即电邮至cdccdoctor@healthbureau.gov.hk或传真至3427 9359通知计划办事处,交代诊所的详情、服务中断或暂停的原因,并尽量提供预计恢复服务的日期。
申请参加计划的家庭医生完成提交所需资料及证明文件,或已经在名单上的家庭医生需要更新资料,计划办事处会核实相关资料后发出电邮确认,一般会每星期更新网上家庭医生名单一次。
家庭医生可提前至少90天以电邮至cdccdoctor@healthbureau.gov.hk或传真至3427 9359书面通知计划办事处,以及接受其治理的计划参加者,以终止参加计划。家庭医生亦可提前至少30天以书面通知计划办事处和任何指定计划参加者,在不终止参加计划的情况下与该计划参加者终止医患关系,以便有足够时间安排重新配对家庭医生,确保计划参加者获得持续的医疗服务。
政府鼓励计划参加者与配对家庭医生保持长期关系。不过,参加者如欲转换配对家庭医生,可向地区康健中心/站提出要求,以便作出安排。有关要求会按个别情况处理。
家庭医生可致电计划热线2157 0500,了解计划详情。热线星期一至六早上九时至晚上九时运作。如遇线路繁忙或于非服务时间致电,请留下口讯,我们会尽快于办公时间内回复。
筛查阶段的服务费为计划参加者完成筛查后的一次性为196元的定额政府资助,以及家庭医生在计划参加者接受筛查阶段首次资助诊症服务时向其收取的一次性为120元的指定共付额。
筛查阶段涵盖的服务包括家庭医生就筛查糖尿病和高血压进行诊症和评估、检视化验及检查结果,以及作出诊断。完成筛查阶段前,家庭医生需要存入以下资料及记录于资讯科技系统内:
  • 最少一次资助亲身到诊的纪录
  • 已填写诊症纪录内必须填写的项目
  • 化验及检查结果
  • 诊断
  • 已选的管理计划
不论计划参加者接受多少次诊症服务,筛查阶段的服务费为一次性的定额。
在筛查阶段获得政府资助的准则是最少有一次亲身到诊的到诊纪录。其他诊症服务可以电话或网上方式进行。
如计划参加者糖化血红素≤ 5.9%或空腹血糖值≤6mmol/L但没患上高血压
计划参加者可于三年后重新进入筛查阶段。家庭医生可每三年为计划参加者安排诊症和接受化验及检查服务(因应临床需要或作更频密的复诊安排)。

如计划参加者诊断患有血糖偏高(糖化血红素介乎6.0%至6.4%或空腹血糖值介乎6.1 mmol/L至6.9 mmol/L)但没患上高血压
家庭医生可每年为计划参加者安排接受化验及检查(因应临床需要或作更频密的复诊安排),以及在提供治疗阶段涵盖的诊症服务时安排计划参加者接受所需的额外化验及检查。

化验及检查有结果后,家庭医生需要向计划参加者解释有关结果,并根据于计划网页上登载的《计划操作手则》,为计划参加者进行治疗。地区康健中心/站亦会根据《计划操作手则》为参加者提供护理的支援和统筹。
计划参加者可接受的资助诊症次数视乎其治疗方案而定。诊断患有糖尿病和/或高血压的计划参加者每年最多可接受六次资助诊症,而诊断有血糖偏高(糖化血红素介乎6.0%至6.4%或空腹血糖值介乎6.1mmol/L至6.9mmol/L)但没患上高血压的计划参加者,每年则最多可接受四次资助诊症。
治疗阶段的服务费为计划参加者在治疗阶段接受一次资助诊症的定额政府资助,以及家庭医生就该次资助诊症向计划参加者收取的医生厘定共付额的总额。每次资助诊症的服务费涵盖该次诊症和评估、药物(如有),以及相关转介。
家庭医生登记加入计划后,需告知政府在治疗阶段就每名计划参加者每次资助诊症时收取的共付额。家庭医生厘定的共付额可与政府建议的诊症共付额不同。
计划参加者需经过筛查阶段,方可进入治疗阶段。筛查阶段对确保为计划参加者作出正确诊断和安排合适管理计划至关重要。
「个人计划年度」指由计划参加者按其诊断展开治疗阶段的治疗方案当天起计的每12个月。(例如:如果计划参加者于2023年11月1日加入计划,则下一个「个人计划年度」将从2024年11月1日开始计算)。
倘若在治疗过程中,计划参加者的病情发生变化,家庭医生则会作出新的诊断。如果计划参加者的诊断之后有变,则「个人计划年度」将由作出新诊断当天起重新计算。
为确保由公帑资助的「慢病共治计划」用得其所,家庭医生须提供面对面的诊症服务,来验证病人实际出席的资助诊症次数。
如计划参加者在治疗阶段的临床状况出现变化,导致诊断有变,家庭医生可相应更改治疗方案。详情请参阅计划网页上登载的《计划操作手则》。
为支援家庭医生并让参加计划的巿民于社区接受持续而全面的基层医疗健康服务,政府在计划下与医院管理局(医管局)协定了一个双向转介机制,七个医管局联网均会设立相关安排。计划参加者经家庭医生评估后若有临床需要,如出现并发症或病情控制问题,家庭医生可按临床诊断,以及订明的标准和指引,安排计划参加者到医管局指定的专科门诊接受属一次性质的内科专科咨询。如欲了解根据机制安排专科咨询的详细准则,请参阅计划网页上登载的《计划操作手则》。

计划参加者接受专科咨询后,医管局的内科专科医生会按计划参加者的临床情况,向家庭医生为计划参加者的护理计划提供临床建议,然后由家庭医生适切监察计划参加者的临床情况,并按护理计划作跟进。此特别安排并非专科门诊转介或复诊,每次诊症的标准收费为135元,医管局在一般情况下不会为计划参加者安排复诊。如有需要处方药物,每种药物收费为15元。医疗费用减免并不适用于此安排,而以上费用亦适用于医管局雇员、公务员及合资格人士。

此外,如不符合根据机制安排专科咨询的订明标准,家庭医生亦可基于参加者的临床需要,根据现有惯常机制转介参加者到医管局辖下的专科门诊接受医疗服务。
每名计划参加者每天只可使用一个资助诊症额。单日内的额外诊症并非计划涵盖范围,而该等服务或治疗由家庭医生与计划参加者私下安排。计划参加者需支付家庭医生指定的额外服务或治疗的全数费用。
计划参加者可在任何一次资助诊症中,同时治理慢性疾病和偶发疾病,而家庭医生不可以额外收共付额。家庭医生会为计划参加者提供全人照顾, 因此在任何一次资助诊症中,家庭医生会为计划参加者整体健康情况作出评估。同时亦鼓励计划参加者告知医生其整体健康状况。

若家庭医生就计划参加者的其他健康、疾病问题需要提供计划以外的治疗处理,则由医生和参加者自行协商安排,参加者应向家庭医生支付相关费用。
在任何一次治疗阶段中的资助诊症,计划参加者将会接受慢性疾病的治理。在接受慢性病治疗时,如果计划参加者病情需要,他们亦可以在同一次资助诊症中接受诊断或治疗偶发性疾病。若参加者仅接受偶发性疾病治疗,则不属于计划范围,计划参加者需自费支付家庭医生指定的有关费用。
计划涵盖范围以外的服务均被视为家庭医生与计划参加者之间的私人安排,计划参加者如接受非计划具体涵盖的治疗或医疗服务(包括诊症、化验及检查、药物、转介等),需全数支付家庭医生指定的有关费用。
家庭医生宜在缺勤期间安排代诊服务。获指派的代诊医生需已登记成为计划的家庭医生。
只要有关结果在筛查阶段首次资助诊症前六个月内发出,家庭医生可予接纳。
化验及检查的处理时间会因化验及检查项目和进行化验的指定医务化验所而异。一般而言,家庭医生会经计划的资讯科技系统以电子方式收到化验及检查结果。
计划参加者可获家庭医生转介至政府指定的医务化验所,接受所需化验及检查和/或心电图服务。

慢病共治先导计划的网页,将会展示指定医务化验所的地址,以及参加者所需缴付的共付金额,让公众知悉。参加者必须先向家庭医生查询所获编配的指定化验服务提供者。
本计划有两间指定医务化验所。计划会按招标条款,并考虑每间家庭医生诊所所属地区,获编配其中一间医务化验所。
计划参加者将根据其选择的家庭医生所获指定的医务化验所,选择该医务化验所辖下的任何一个服务点接受化验服务。服务点及服务时间可从家庭医生发出的转介便条上得知。
计划参加者可选用政府指定医务化验所以外机构提供的化验及检查服务,但需全数支付有关化验及检查服务的费用,不会获得政府资助。
家庭医生可以在筛查阶段或治疗阶段,拒绝接纳由政府指定的医务化验所提供的化验及检查结果。如果家庭医生认为结果不符合检查中指定的要求,家庭医生可以要求有关医务化验所重复进行化验或按照指示提供额外的化验。如果医务化验所提供的解释无法解决资料不完整的问题,家庭医生可评估不完整项目的重要性。如果认为它对化验有必要,家庭医生可发出新的化验要求,并安排计划参加者重复进行化验。另一方面,如果不完整的项目对化验并不重要,家庭医生可以继续进行临床管理。
指定地区康健中心/站的职员可经计划的资讯科技系统查看计划参加者的健康管理方案。就家庭医生配对或关于计划参加者的健康管理方案的特别事宜,家庭医生可致电或发送电邮至有关地区康健中心/站的职员作联络。
家庭医生需为计划参加者发出转介信,并/或把转介信传真至有关地区康健中心/站。地区康健中心/站会按计划参加者获分配的管理计划和家庭医生的建议,为计划参加者预约专职医疗服务。
计划参加者可选用政府指定专职医疗服务提供者以外机构提供的专职医疗服务,但需全数支付有关专职医疗服务的费用,不会获得政府资助。
计划的「特定药物名单」现时已涵盖四十多项基本药物,为家庭医生提供相对便宜的药物供应。有关「特定药物名单」所涵盖的药物已载于计划网页,以供参考。就慢性疾病而言,家庭医生可按计划参加者的临床需要,处方基本级别的药物,而计划参加者无需就此支付额外费用。在治疗偶发性疾病方面,计划亦已涵盖「特定药物名单」内所有用于治疗偶发性疾病的药物。如有需要,家庭医生亦可提供最多三天「特定药物名单」外的偶发疾病药物,而计划参加者无需就此支付额外费用。除上述情况外, 家庭医生可在计划参加者同意下,按计划参加者的临床需要处方「特定药物名单」外的药物,并收取相关费用。
家庭医生可使用自己诊所的药物,亦可在计划下以优惠价向指定药物供应商购买特定药物。家庭医生可利用计划的资讯科技系统订购药物,查阅订单状况,查看订单剩余项目和检视过去订单。
家庭医生获配对首名计划参加者后,便可经计划的资讯科技系统订购特定药物,并可购买包含「特定药物名单」上所有药物的「入门套装」。
如有任何问题,包括配送错误或药物回收、延迟配送、保质期问题或药物供应商配送特定药物引起争议,家庭医生和药物供应商可直接联络对方。家庭医生需直接向药物供应商支付所有购买特定药物的款项。
政府会订明家庭医生可在指定期间,根据计划以优惠价购买特定药物的上限。家庭医生需把每次资助诊症的处方纪录输入计划的资讯科技系统,以便系统推算可供购买的药物数量,以及家庭医生能否获得政府的季度药物资助。
假如需要特定药物价目表清单,家庭医生可在计划网页(https://www.primaryhealthcare.gov.hk/cdcc/en/hp/resources.html) 内下载表格(“Request Form for Reference Pricing Information of Specified Drugs”),填写后传真或电邮给计划办事处提出申请。
家庭医生在进行资助诊症时,根据参加者的临床需要,及双方之间的协议,以临床判断处方适量的药物给予计划参加者。
家庭医生可根据临床判断,就其认为最适合计划参加者的时间处方药物。每次资助诊症的服务费涵盖最多三天的偶发疾病药物。计划参加者如获处方超过三天的偶发疾病药物,而并是「特定药物名单」以外的药物,需全数支付有关的额外费用。
如有处方「特定药物名单」基本级别的慢性疾病药物,家庭医生可按季度获得政府药物资助费。政府最多每季一次或每年四次向家庭医生就每名计划参加者发放定额105元。如家庭医生没有在该季度处方「特定药物名单」基本级别的慢性疾病药物,将不会获得其季度的药物资助费。
家庭医生可按计划参加者的临床情况,处方需要的药物。计划将涵盖家庭医生处方「特定药物名单」基本级别的所有药物,和/或「特定药物名单」以外最多三天的偶发性疾病药物,而计划参加者无需支付额外费用。对于任何其他处方的药物,家庭医生可在双方同意的情况下,向计划参加者收取费用。
在筛查阶段,家庭医生可在首次资助诊症时收取一次性指定共付额为120元;而在治疗阶段,家庭医生则可在每次资助诊症时收取由其厘定的共付额。
家庭医生可每年调整医生厘定的共付额(政府将公布详情),有关调整不会在政府宣布的生效日期前执行。
政府在筛查阶段会提供一笔过196元定额资助;而在治疗阶段,政府会就每次资助诊症提供166元资助。
只要家庭医生接受长者医疗券,计划参加者便可使用政府长者医疗券计划下的电子医疗券缴付家庭医生收取的共付额。
家庭医生可在每月一至十日经计划的资讯科技系统提交诊症资助、季度药费和达标奖励(如有)的申请,有关申请需由政府核实。政府核实和接纳有关申请后,会在确认有关申请且没有提出争议当天起30个完整工作天内支付款项。
目标项目仅适用于治疗阶段,具体达标准则视乎计划参加者是否诊断患上(i)糖尿病;(ii)高血压;(iii)糖尿病及高血压;或(iv)高血压及血糖偏高。
家庭医生达标奖励的先决条件是在其照顾的高血压/糖尿病计划参加者中,在控制血糖及血压三项目标项目中,每个目标项目均有70%相关计划参加者达标。家庭医生可参阅计划网页中「医患合作达标奖励」的部分,了解有关厘订达标准则及达到先决条件的详情。
达标奖励机制只会计及已完成第二个个人计划年度或更长时间,并符合个人达标条件的计划参加者。达标奖励会按达标者的资助诊症次数、政府诊症资助额及建议的诊症共付额所合算的总额,以15%来计算奖励金额。
如家庭医生符合资格获得达标奖励,可获得的达标奖励从每年年底计算。政府会稍后公布支付达标奖励周期的详情。
由于达标奖励会以已完成的个人计划年度作计算。如计划参加者在治疗阶段转换配对医生,参加者的个人计划年度并不会因为中途转了医生而年期有所改变,其达标资格将会计算在新配对的家庭医生。

如家庭医生符合资格获得达标奖励,可获得的达标奖励从每年年底计算。如果有医生是接手其他医生的个案(例如病人自行选择转医生或原来的医生退休等),只要该病人已进入治疗阶段至少12个月,计算新接手医生的奖赏时亦会计及该病人。
所有计划参加者和家庭医生均须加入电子健康纪录互通系统,以便公私营机构之间分享临床资料。如欲查询详情,请浏览电子健康纪录互通系统网页(网址:https://www.ehealth.gov.hk)或致电医护服务提供者的电子健康纪录互通系统热线3467 6230。
家庭医生可以在申请前联络电子健康记录互通系统服务提供者或基层医疗健康办事处更新资料。家庭医生可致电医健通医护服务提供者热线3467 6230 和/ 或致电《基层医疗指南》热线3576 3658寻求协助。
在筛查阶段,家庭医生须在计划的资讯科技系统输入计划参加者的到诊纪录、医療评估结果、化验检查结果、诊断、已选的管理计划和付款纪录。在治疗阶段,家庭医生须在计划的资讯科技系统输入计划参加者的到诊纪录、医療评估及管理、付款纪錄及(如适用)药物纪錄和化验检查结果。
家庭医生如在登入电子健康纪录互通系统时遇到任何困难,可致电医健通医护服务提供者热线3467 6230寻求协助。家庭医生可参阅电子健康纪录互通系统的用户文件或致电计划热线2157 0500,取得使用计划资讯科技系统的资料。
家庭医生可按「重新发送」要求接收新的一次性短讯密码。如仍有问题,家庭医生可致电医健通医护服务提供者热线3467 6230寻求协助。
家庭医生经医健通应用程式或致电医健通市民热线3467 6300核实身分后,便可更新联络资料,例如电话号码和通讯方式。
家庭医生如需更新/修改早前申请加入计划所提供的任何资料,需立即经电邮至cdccdoctor@healthbureau.gov.hk或传真至3427 9359通知计划办事处。计划办事处收到有关要求后,会在计划的资讯科技系统上更新资料。
家庭医生亦应使用《基层医疗指南》网上服务提供者平台,通知基层医疗健康办事处相关的更新资料。请致电《基层医疗指南》热线3576 3658或电邮至pho@healthbureau.gov.hk,了解详情。