常见问题

慢性疾病共同治理先导计划(计划)透过「一人一家庭医生」和由地区康健中心或地区康健站(地区康健中心/站)统筹的跨专业公私营协作模式,资助市民在私营医疗界别诊断和管理目标慢性疾病,包括糖尿病和高血压。计划旨在促进及早发现和治疗慢性疾病,鼓励计划参加者自我健康管理,从而帮助他们更有效管理慢性疾病,预防并发症,并减低公众对专科和医院服务的需求。
每名计划参加者在计划下会先经过筛查阶段,然后按个别需要进入治疗阶段。在筛查阶段,家庭医生会为计划参加者提供筛查服务,包括诊症、健康评估、化验及检查,再为其作出诊断,并选择合适的管理计划。在治疗阶段,家庭医生会为合资格的计划参加者诊症,并根据其临床需要提供药物。计划参加者亦会根据其诊断和临床状况,接受合适的护士诊所服务、专职医疗服务和化验及检查服务。
计划参加者必须符合以下条件:
(a) 持有根据《人事登记规例》(第177章) 所签发的有效香港身份证人士(凭借其已获入境或逗留准许而获签发香港身份证,而该准许已经逾期或不再有效除外); 或持有《入境条例》(第115章) 所指明的有效《豁免登记证明书》;
(b) 年满45岁或以上;
(c) 没有已被确诊患有糖尿病/高血压;以及
(d) 已登记成为地区康健中心/站会员,并同意给予相关服务提供者互通同意,取览其于电子健康纪录互通系统内的资料。
合资格人士可到地区康健中心/站,或到已加入计划并有提供参加者登记服务的家庭医生诊所登记加入计划。
一般而言,参加计划不会影响计划参加者现正接受的医管局或卫生署其他服务,如紧急医疗服务或其他专科门诊服务。正在公营医疗系统(例如医管局)接受糖尿病/高血压跟进治疗的市民不符合参加计划的资格。计划参加者参加计划后如选择使用公营医疗系统跟进治疗糖尿病/高血压,须立即通知地区康健中心/站,并退出计划。

由于计划旨在提供针对性的资助服务,透过「一人一家庭医生」和跨专业公私营协作模式,让合资格的市民在私营医疗界别就目标慢性疾病(包括糖尿病和高血压)接受筛查和治理,计划的主要服务对象为初次诊断患上糖尿病/高血压的人士,并不涵盖正在公营医疗系统内接受治疗的糖尿病/高血压患者。
如果是次紧急服务是由家庭医生或地区康健中心/站的护理人员在登记参加计划时转介,并有清晰的记录为证,即使市民被紧急服务的医生诊断为患有高血压,亦不会因此而窒碍他/她登记参加计划。
如于怀孕期间曾患上妊娠糖尿病,在产后血糖指数已降至非糖尿病水平,并符合其它相关参加资格,便可以参加计划。
计划参加者可在计划的网页搜寻和选择合适的家庭医生。网页提供参加计划的家庭医生名单及基本资料,包括执业地区、在计划下的服务收费,以及参与的其他政府资助基层医疗健康计划(例如长者医疗券计划)。
如目前照顾自己的私家医生已参加计划,参加者可考虑直接配对。如该私家医生并未登记参加计划,参加者可联络地区康健中心/站,由地区康健中心/站邀请该名私家医生加入计划,以便在计划下与计划参加者配对。
计划下的家庭医生须登记加入政府设立的《基层医疗名册》。他们除了就市民的健康状况提供治疗外,亦可在其人生不同阶段持续提供支援,例如疫苗接种、癌症筛查、慢性疾病筛查和管理、健康生活教育和自我疾病管理。私家医生身为家庭医生,熟悉病人的具体健康状况,能按个别需要提供专业意见,长远促进他们的健康。同时,计划下的家庭医生需要持续进修及跟从治疗指引,质素有所保证。计划参加者可获得政府资助,接受计划下家庭医生提供的诊治及相关医疗服务;如选择其他未有参加计划的私家医生,则需自费。
家庭医生配对可于医生诊所或地区康健中心/站进行。如合资格人士未有已配对的家庭医生,他们可直接在有提供参加者登记服务的家庭医生诊所登记参加计划,并与该家庭医生进行配对。计划参加者亦可到其所属的地区康健中心/站办理配对手续或申请对已配对的家庭医生进行更换。地区康健中心/站的职员会向计划参加者提供参加计划的家庭医生名单,让其根据自己的意愿选择家庭医生。地区康健中心/站的工作人员不会向计划参加者推荐或指派任何家庭医生。成功配对后,计划参加者便可开始接受计划下的筛查和治疗服务。
家庭医生是基层医疗服务的主要提供者,除了就市民的健康状况提供治疗外,亦可在其人生不同阶段持续提供支援,例如疫苗接种、癌症筛查、慢性疾病筛查和管理、健康生活教育和自我疾病管理。家庭医生熟悉病人的具体健康状况,能按个别需要提供专业意见,长远促进他们的健康。因此,市民不论参加计划与否,都应配对自己的家庭医生。
计划参加者在同一时间只可登记成为一名家庭医生的病人。
政府鼓励计划参加者与配对家庭医生保持长期关系。在筛查阶段,计划参加者不能在首次资助诊症的180天内转换已配对的家庭医生。计划参加者如欲在治疗阶段转换家庭医生,可向地区康健中心/站提出要求,以便作出安排。有关要求会按个别情况处理。
已预约诊症的计划参加者前往家庭医生诊所求诊时,需带备有效的香港身份证或《入境条例》(第115章)所指明的有效《豁免登记证明书》及诊症预约便条,以便诊所职员核对身份和办理登记手续。政府亦鼓励计划参加者带备自行备存的血压/血糖纪录及过去的病历和用药纪录,以供家庭医生参考。
计划参加者可自行联络家庭医生诊所/医务化验所更改预约,或联络地区康建中心/站寻求协助。
所有计划参加者和家庭医生均须加入电子健康纪录互通系统,以便公私营机构之间分享临床资料。如欲查询详情,可前往当区地区康健中心/站、亦可浏览https://www.ehealth.gov.hk,或致电医健通市民热线3467 6300。
一般情况下,计划会向计划参加者发送以下三类短讯:
  • 第一类:确认计划参加者已成功登记参加计划
  • 第二类:计划参加者每次接受资助诊症后
  • 第三类:计划参加者每次支付指定共付额后
该计划不会通过短信要求计划参加者提供任何个人资料。如有任何关于SMS短讯的疑问,请致电计划热线2157 0500查询。
计划参加者需到地区康健中心/站安排退出计划,惟应留意自身的健康状况,按个人需要咨询医护人员,以接受适切治理。
计划的主要服务对象为未曾被诊断患上糖尿病/高血压的人士,并不涵盖正在公营医疗系统内接受治疗的糖尿病/高血压患者。
计划参加者亦可致电计划热线2157 0500或前往当区地区康健中心/站,向负责职员查询。 计划热线星期一至六早上九时至晚上九时运作。如遇线路繁忙未有人接听,又或于办公时间外致电,请留下口讯,我们会尽快于办公时间内回覆。
家庭医生会按计划参加者的筛查结果和临床情况,并依照既定指引,为他们安排适当的跟进治疗。地区康健中心/站亦会协调流程内的各项服务,长远帮助计划参加者维持健康,以及减低出现相关并发症的风险。
计划参加者需经过筛查阶段,方可进入治疗阶段。筛查阶段对确保为计划参加者作出正确诊断和安排合适管理计划至关重要。
计划参加者可接受的资助诊症次数视乎治疗方案而定。诊断患上糖尿病和/或高血压的计划参加者每年最多可接受六次资助诊症,而诊断有血糖偏高(糖化血红素介乎6.0%至6.4%或空腹血糖值介乎6.1mmol/L至6.9mmol/L)但没患上高血压的计划参加者,每年则最多可接受四次资助诊症。
计划的「个人计划年度」由计划参加者进入治疗阶段当天起计的12个月,并在每年同一天重新计算 (例如计划参加者于2023年11月1日加入计划,「个人计划年度」将于2024年11月1日重新计算)。
倘若在治疗过程中,计划参加者的病情发生变化,家庭医生则会作出新的诊断。如果计划参加者的诊断之后有变,则「个人计划年度」将由作出新诊断当天起重新计算。
由于慢性疾病(例如糖尿病和高血压)患者需持续和适时接受治疗以稳定病情,他们应定期向固定的家庭医生求诊,并接受跟进治疗。

家庭医生熟悉计划参加者的健康状况和需要,会因应他们的临床情况及治疗进度,按相关指引制订适当的治疗方案(包括安排下次覆诊日期),预防出现并发症,以及提升计划参加者自我管理疾病的能力,促进他们的健康。
计划参加者可同时接受慢性疾病和一般偶发性疾病的诊症和治疗,并免费获得计划下「特定药物名单」药物,以及/或最多3天的偶发疾病药物。如相关诊症的疾病服务及药物不属于本计划的涵盖范围,计划参加者需与家庭医生商讨后,自行支付个别家庭医生所收取的服务及药物费用。
在任何一次治疗阶段中的资助诊症,计划参加者将会接受慢性疾病的治理。在接受慢性病治疗时,如果计划参加者病情需要,他们亦可以在同一次资助诊症中接受诊断及治疗偶发性疾病。若参加者仅接受偶发性疾病治疗,则不属于计划范围,计划参加者需自费支付家庭医生指定的有关费用。
计划参加者每天最多只可使用一个资助诊症配额。计划参加者如在同一天多次求诊,需自行支付当天首次诊症以外的相关费用。
为支援家庭医生并让参加计划的巿民于社区接受持续而全面的基层医疗健康服务,政府在计划下与医院管理局(医管局)协定了一个双向转介机制,七个医管局联网均设相关安排。计划参加者经家庭医生评估后若有临床需要,如出现并发症或病情控制问题,家庭医生可按临床诊断,以及订明的标准和指引,安排计划参加者到医管局指定的专科门诊接受属一次性质的内科专科咨询。医管局的内科专科医生会为计划参加者的护理计划提供临床建议,其后计划参加者会继续由家庭医生跟进,于社区接受持续而全面的基层医疗服务。此特别安排并非专科门诊转介或覆诊,每次诊症的标准收费为135元,医管局在一般情况下不会为计划参加者安排覆诊。如有需要处方药物,每种药物收费为15元。医疗费用减免并不适用于此安排,而以上费用亦适用于医管局雇员、公务员及合资格人士。

此外,基于参加者的临床需要,家庭医生亦可根据现有惯常机制,转介参加者到医管局辖下的专科门诊接受医疗服务。
计划参加者可获家庭医生转介至政府指定的医务化验所,接受所需化验及检查和/或心电图服务。
计划参加者将根据其选择的家庭医生所获指定的医务化验所,选择该医务化验所辖下的任何一个服务点接受化验服务。服务点及服务时间可从家庭医生发出的转介便条上得知。
计划参加者可选用政府指定医务化验所以外机构提供的化验及检查服务,但需全数支付有关化验及检查服务的费用,不会获得政府资助。
计划参加者可凭家庭医生发出的转介便条,自行预约和前往指定的医务化验所进行特定化验及检查项目。家庭医生会收到化验结果,以便其后向计划参加者解释诊断结果,并进行适当的跟进和治疗。
计划参加者到指定医务化验所进行相关化验及检查时,需按家庭医生转介信列明的化验及检查项目,直接向医务化验所支付相应的指定共付额。
家庭医生如认为化验结果不符合要求或尚未完成,会要求计划参加者重复进行化验或检查。在这情况下,计划参加者无需支付额外费用。
根据计划参加者的临床需要,及与家庭医生双方之间的协议,计划参加者可接受计划化验及检查目录以外的化验或检查服务。计划参加者如选择接受计划范围以外的化验或检查服务,所涉及的费用须由计划参加者自付。
如有需要,计划参加者可要求取得化验报告的副本,并需自付家庭医生所收取的相关费用。
家庭医生会视乎计划参加者的临床情况,并在计划参加者同意下,向计划参加者处方适量药物。
家庭医生会视乎计划参加者的临床情况,并在计划参加者同意下,向计划参加者处方适量药物。如家庭医生处方的药物份量不多于三天,计划参加者无需支付额外费用。计划参加者如获处方超过三天的偶发疾病药物,并是「特定药物名单」以外的药物,需全数支付有关的额外费用。计划参加者如有特别需要,请向家庭医生查询。
家庭医生只会在计划参加者于筛查阶段接受首次资助诊症时向其收取一次性为120元的指定共付额,当中包括筛查阶段所有诊症、化验及检查、诊断和制订管理计划的费用。计划参加者在整个筛查阶段只需支付该笔指定共付额,其余费用由政府资助。
在治疗阶段,计划参加者会在每个「个人计划年度」按筛查结果和治疗方案获得相应的资助诊症配额。计划参加者每次使用资助诊症配额时,只需支付家庭医生厘定的共付额,便可获得诊症服务、计划下「特定药物名单」的药物,以及/或最多三天的偶发疾病(例如伤风、感冒和咳嗽)药物。以上服务的余额会由政府资助。
计划下的特定化验及检查收费如下(只限在计划指定的医务化验所进行的化验及检查):
  1. 筛查阶段:所有特定化验及检查均由政府资助,计划参加者无需支付任何费用。
  2. 治疗阶段:政府会就每项特定化验及检查提供部分资助,计划参加者只需就每项所需化验及检查项目支付指定共付额。
计划参加者如选择接受计划范围以外的指定医务化验所的化验及检查服务,所涉及的费用须由计划参加者自付,政府不会提供资助。
计划下的家庭医生会根据计划参加者的临床情况,按需要处方计划下「特定药物名单」中的药物,以及/或最多三天的偶发疾病(例如伤风、感冒或咳嗽)药物。这些药物的费用已包含在治疗阶段的资助诊症的共付额内,计划参加者无需支付额外药物费用。除上述情况外,家庭医生可在计划参加者同意下,按临床需要处方其他药物,并收取相关额外费用,但不会获得政府津贴。
家庭医生可按计划参加者的情况,转介他们接受合适的专职医疗服务。计划参加者每次需支付指定共付额,有关指定共付额的金额待定。
计划没有提供医疗费用减免,但计划参加者可使用政府长者医疗券计划的医疗券向已登记政府医疗券计划的家庭医生支付共付额。
一般来说,4至6次资助诊症配额已经足够。假如计划参加者在12个月内用尽所有资助诊症配额,可自费到同一名家庭医生或其他医疗机构求诊,但不会获得政府资助。政府鼓励市民接受同一名家庭医生的诊症服务,以建立长期的医患关系。

在用尽资助诊症配额前,政府建议计划参加者与家庭医生保持紧密联系,确保慢性疾病得到适当管理和监察。此外,计划参加者应留意剩余的资助诊症配额,以便有需要时获得相应的医疗支援。
计划参加者可在医健通eHealth 流动应用程式查看有关纪录。
达标奖励旨在鼓励计划参加者积极接受治疗,并按照家庭医生的建议达到治疗目标,减低出现相关并发症的风险和维持长远健康。诊断患上糖尿病及 / 或高血压包括血糖偏高的计划参加者,在治疗阶段内均有机会获得达标奖励。
达标奖励从计划参加者第二个「个人计划年度」开始计算。如计划参加者达到指定健康指标,他们将会于下一个「个人计划年度」(即第三个「个人计划年度」开始)接受首次资助诊症时获扣减最高150元共付额(相当于政府建议的诊症共付额)。
达标奖励的目标视乎计划参加者的诊断和治疗需求而定。目标可包括以下:
  1. 自我监察健康指数并上传至医健通手机程式;
  2. 定时覆诊;
  3. 完成健康教育项目; 以及
  4. 完成指定检查。
计划参加者如在「个人计划年度」内达到不同的指定目标,可在下一个「个人计划年度」接受首次资助诊症时获得政府额外补贴最高为150元,金额会在该次诊症的共付额中扣除。请参阅由家庭医生向计划参加者提供的「达标奖励 - 病人须知」,了解详情。
政府鼓励市民在一个方便他们的地区康健中心/站登记成为会员,以致他们可以维持长远和稳定的关顾。各地区康健中心/站的地址可以从地区康健中心网站中得知。
医护人员会按计划参加者的临床需要,并在计划参加者同意下,转介计划参加者接受相关专职医疗服务,并由地区康健中心/站作合适安排。
计划参加者可于所属地区康健中心 / 站或参加计划的指定私营服务机构接受本计划的小组班/活动及专职医疗服务。
计划参加者可免费参加计划下的地区康健中心/站的小组班或活动。
计划下的「护士诊所」由专责护士跟进计划参加者的情况,并根据计划参加者的筛查结果、医生评估、临床情况及身心健康需要,统筹和协调个人健康计划和目标。专责护士会协调计划内各项跨专业服务(包括医生诊症、专职医疗服务等),安排计划参加者参与合适的基层医疗健康服务(如「病人自强计划」),长远目标是帮助计划参加者维持健康,建立健康人生和减低出现相关并发症的风险。
持续护理是保持健康非常重要的一环,政府建议地区康健中心/站会员如有兴趣参加计划到所属的地区康健中心/站进行登记。
计划参加者可与有关地区康健中心/站职员联络,以作安排。
计划参加者可与所属地区康健中心/站职员联络,要求更新资料。